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Entrevistas

Nefropatia Diabética e o Transplante Duplo Pâncreas/Rim

Data de Publicação: 30/08/2008

Fonte: Portal Diabetes   

Portal Diabetes: O que é nefropatia diabética?

 

Dra. Irina: A nefropatia diabética é uma complicação frequente do diabetes. Depois de 15 a 20 anos do acometimento do diabetes e com o mau controle das glicemias (alguns até com o diabetes controlado, mas é mais comum nos mal controlados), o rim é acometido pela nefropatia diabética, porque existe uma glicosilação de algumas proteínas que estão dentro do rim e isto faz com que o rim comece, inicialmente, a filtrar de uma forma acelerada. Com a progressão deste quadro, ele começa a perder proteínas na urina. Se isso não for tratado ocorre a piora da função renal, com perda de proteína na urina e, às vezes, o paciente fica hipertenso, também.

 
Portal Diabetes: A Nefropatia diabética se apresenta em estágios?
 

Dra. Irina: Sim, como citado acima, nesses estágios iniciais o paciente faz os exames de clearence de creatinina e, às vezes, o resultado é considerado acima do normal. Isto mostra que o paciente já começa a ter hiperfiltração. Ao longo do tempo ele começa a ter microalbuminúria, depois apresenta proteinúria na Urina I e depois passa a ter proteinúria, provavelmente nefrótica, que é caracterizada por uma perda de proteína acima de 3 gramas por dia na urina. Portanto, as fases são: hiperfiltração, microalbuminúria, depois a proteinúria não nefrótica que progride para a proteinúria nefrótica.

 
Portal Diabetes: Então, o exame da microalbuminúria demonstra que um portador de diabetes vai desenvolver nefropatia diabética?
 

Dra. Irina: Sim, é o que chamamos de nefropatia diabética incipiente, pois ainda está começando, e ainda temos uma forma de intervir nesta situação, sendo com a melhora do controle glicêmico, controle da hipertensão, dislipidemia, evitar o tabagismo, entre outras.

 
Portal Diabetes: Após quanto tempo de diabetes já se pode iniciar este tipo de pesquisa de microalbuminúria?
 

Dra. Irina: Na teoria, a partir dos 15 anos de diabetes os pacientes já começam a ter comprometimento renal. Porém, os pacientes que são muito mal controlados, são hipertensos, esses podem ter acometimento até mais precoce. Portanto, eu acho que é interessante a realização, por exemplo, de exame de urina para detectar microalbuminúria e medir a pressão, que são exames simples, sem tanto custo, mas que podem ser feitos sempre para rastrear este tipo de problema.

 
Portal Diabetes: Se um paciente diabético já possui como complicação a retinopatia, ele deve pesquisar se tem nefropatia?
 

Dra. Irina: Sim, por que nessa situação, 90% dos pacientes que apresentam retinopatia, já possuem alguma nefropatia. Isso reflete um acometimento da microcirculação. Então, se você tem uma retinopatia e tem perda de proteína na urina, essa perda de proteína é comprometimento renal do diabético, não é outra doença renal. Fica, então, uma dica até para o paciente porque a retinopatia tem sintomas mais fáceis de ser identificados pelo próprio paciente do que a nefropatia. Outra coisa que se tem que atentar como sintoma de nefropatia, além de hipertensão, é a perda de proteína na urina onde o paciente, algumas vezes pode notar “urina espumosa”, que representa a perda de proteína na urina.

 
Portal Diabetes: Se os resultados destes exames estiverem alterados, tomam-se medidas preventivas para evitar o aparecimento ou a progressão da doença?
 

Dra. Irina: Sim. Existem inúmeras situações em que podemos intervir numa doença renal progressiva, dentre elas a nefropatia diabética. Portanto, é muito importante que o controle do diabetes seja cada vez mais rigoroso a partir do momento em que ocorre a detecção de complicação da função renal, ou microalbuminúria. Em alguns casos podemos usar inibidores de enzima de conversão, ou bloqueador de angiotensina na tentativa de reduzir essa proteinúria. Porém, a partir de uma certa disfunção renal esses remédios já passam a não ter mais caráter benéfico e acabam até prejudicando o rim. Daí, cada vez mais é necessário o acompanhamento por um nefrologista experimentado.

 Portal Diabetes: Quais seriam os medicamentos que um paciente diabético, portador de nefropatia, não deveria utilizar de maneira alguma?
 

Dra. Irina: Eu acho que sempre é importante restringir aos pacientes que têm qualquer nefropatia crônica, e nefropatia diabética está incluída, o uso de anti-inflamatório. Isto eu desencorajo sempre.

 
Portal Diabetes: Inclusive as pomadas antiinflamatórias?
 

Dra. Irina: Não. As pomadas estão liberadas, mas o uso abusivo e sem prescrição medica deve ser desencorajado.

 
Portal Diabetes: No que consiste o tratamento da nefropatia diabética?
 

Dra. Irina: É muito importante, além do controle do diabetes - que tem que ser um controle bastante rigoroso, tratar das seguintes complicações:
Hipertensão – tem que ser controlada com rigor. Todo paciente que tem qualquer acometimento de doença renal crônica, a pressão tem que ser abaixo de 12 por 8, 12 por 8,5 e nisso temos que ser rigorosos no controle. É necessário tratar das complicações, tais como hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, pois estes fatores também aceleram a progressão da doença renal. Temos que tratar a proteinúria, com antiproteinuricos, e diurético, eventualmente. Existem várias situações em que podemos atuar na tentativa de diminuir a velocidade da progressão.

 
Portal Diabetes: Um diabético evolui pior na hemodiálise do que um paciente comum?
 

Dra. Irina: Na realidade, até 15 ou 20 anos atrás, era anti-ético colocar um diabético em diálise porque ele evoluiria muito mal e o prognóstico dele em diálise era péssimo. Hoje em dia melhorou a qualidade da diálise, pois as máquinas tiram volume de uma forma mais estável e o paciente não fica tão hipotenso. O problema é que, às vezes, o paciente ganha muito peso e precisa perder (pois está descompensado do diabetes) 4 ou 5 quilos em 4 horas. Isto pode levar à piora. E outra situação é quando o paciente já tem uma vasculopatia grave (às vezes começa a ter hipotensão), e isto realmente complica o curso dele em diálise.

 
Portal Diabetes: O que é CAPD e porque um diabético submetido a este tipo de tratamento tem dificuldade no controle das suas glicemias?
 

Dra. Irina: CAPD é a diálise peritonial ambulatorial contínua (em inglês). Ela é parecida com a hemodiálise, pois utiliza o mesmo princípio, ou seja, é introduzida uma solução hipertônica (no caso, glicose). Ela entra na cavidade abdominal e usa a membrana que reveste a cavidade abdominal, o peritônio, como filtro. Então ela faz uma troca semelhante ao filtro utilizado na hemodiálise. É esta carga imensa de glicose no peritônio que dificulta o controle por parte de pacientes diabéticos.

 
Portal Diabetes: A partir de que momento é indicado o transplante em diabéticos com insuficiência renal terminal?
 

Dra. Irina: Qualquer paciente com insuficiência renal crônica pode ser inscrito para transplante a partir de 20 de clearence. Pacientes diabéticos, por serem portadores de uma doença progressiva crônica, costumam ser inscritos com 25, 30 de clearence, pois estes não têm somente insuficiência renal, eles apresentam, geralmente, retinopatia diabética, insuficiência coronariana, podem apresentar vasculopatia dos membros inferiores, e quanto mais tempo demorar para se tornar euglicêmico, no caso do transplante de pâncreas, ou sair da uremia, mais vai se agravando seu quadro.

 
Portal Diabetes: O transplante conjugado pâncreas/rim constitui o melhor tratamento para diabéticos com insuficiência renal terminal?
 

Dra. Irina: Sim, por que, se você fizer o transplante renal isolado, o paciente continua diabético e ele continua com a progressão de todas as outras complicações citadas anteriormente, que são a retinopatia, a vasculopatia, e com outro agravante: o paciente que é transplantado faz uso de corticóide, que também vai interferir no controle de glicemia. Então, ele vai ter um rim funcionando bem, só que ele vai ter o diabetes bem descompensado e as outras complicações evoluindo. Então, quando é feito transplante simultâneo de pâncreas/rim, são eliminados estes riscos porque você está tornando o ambiente euglicêmico.

Portal Diabetes: É necessário que um paciente já esteja em hemodiálise para vir a se submeter ao transplante duplo, ou isto é um equívoco?

 

Dra. Irina: Isto é um equívoco. Como eu falei, para inscrever o paciente o mesmo deve ter menos de 20 ml/min de clearence de creatinina. Com 20 ml/min de clearence o paciente está fora de diálise. A diálise é indicada abaixo de 10 de clearence. Entre 20 e 10 existe um hiato e neste hiato pode ser feito o transplante, isto vai depender da fila.

 
Portal Diabetes: Então, mesmo que o paciente que esteja em hemodiálise possua um doador vivo renal, esse tempo na fila pode diminuir?
 

Dra. Irina: Sim, pois em nosso grupo temos uma modalidade que é o transplante pâncreas-rim simultâneo com doador vivo. Isso faz com que o tempo de fila se encurte. Atualmente o tempo de fila pâncreas-rim simultâneo com doador cadáver está por volta de um ano e meio a dois anos. Quando fazemos este outro tipo de modalidade com doador vivo, o tempo de espera passa a ser o tempo de espera da fila do pâncreas, quer dizer, uma fila muito mais curta, que é por volta 4 a 6 meses.

 
Portal Diabetes: Para um paciente diabético cuja função renal está intermediária, entre ele se submeter ao transplante duplo e ao isolado, qual seria a melhor opção?
 

Dra. Irina: Pacientes nessa fase intermediária são analisados caso a caso, dependendo dos fatores de comorbidades, clearence de creatinina, presença de proteinúria e se existe a indicação ou não de transplante renal.

 
Portal Diabetes: Para que um paciente se submeta a um transplante de pâncreas isolado, qual seria a função renal ideal e qual seria o risco dele se submeter ao pâncreas isolado, tendo algum tipo de prejuízo na função renal?
 

Dra. Irina: Esta questão tem sido bastante debatida pela nossa equipe. Atualmente estamos indicando o transplante de pâncreas isolado para clearence maior que 70 e, além disso, o paciente não pode apresentar proteinúria, que é o marcador principal da evolução da doença renal.

 
Portal Diabetes: O transplante duplo pâncreas-rim, então, pode ser considerado a cura para o diabetes e para a insuficiência renal?
 

Dra. Irina: Vamos dizer que a gente muda o tratamento, porque as pessoas associam com “eh, você não vai mais precisar ir ao médico, não precisa mais tomar remédios, fazer nada”. Então, eu acho mais importante dizer que você vai ganhar qualidade de vida, que você vai ter uma vida normal, mas você vai continuar tendo que ir ao médico, tendo que tomar imunossupressor, isso é importante.

 
Portal Diabetes: Você gostaria de complementar com mais alguma orientação?
 

Dra. Irina: Na minha opinião, a maioria dos pacientes diabéticos faz acompanhamento somente com o médico endocrinologista, sem acompanhamento do nefrologista. O ideal seria que ele procurasse um nefrologista mais precocemente. Um paciente hipertenso, por exemplo, deveria ter a recomendação de um endocrinologista para que ele não procurasse muito tardiamente um nefrologista já com outras complicações que poderiam ter sido evitadas se tivessem sido orientadas de uma outra forma.

 

Dra. Irina Antunes é doutora em Nefrologia pela Universidade de São Paulo e especialista em transplante duplo pâncreas-rim, possuindo, também, sólida experiência em acometimento renal do LES (Lupus Eritematoso Sistêmico).

Obs: Esta entrevista foi concedida exclusivamente a Miriam Kunis - Gerente de Conteúdo Portal Diabetes. Qualquer reprodução necessita autorização prévia.

Fonte: Portal Diabetes

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