Transplante de Pâncreas

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Entrevistas

Dr. Marcelo Perosa: Novidades no Transplante de Pâncreas no Brasil e no Mundo

Data de Publicação: 29/12/2009

Fonte: Portal Diabetes   

Portal Diabetes: Quais são os recentes avanços feitos no tocante ao transplante de pâncreas no Brasil e no Mundo?

 

Dr. Marcelo Perosa: Na verdade nós não vimos muitas novidades técnicas ou de cuidados pós-operatório. Quanto à parte técnica, está havendo uma tendência cada vez maior de utilizar-se a drenagem entérica, isto mesmo nos transplantes solitários de pâncreas. Portanto, hoje mais de 80% dos transplantes de pâncreas estão sendo feitos com derivação entérica e não para a bexiga, isto por ser mais fisiológico e evitar os inconvenientes da derivação na bexiga. No entanto, vários grupos ainda mantêm a drenagem para a bexiga, principalmente nos transplantes de pâncreas isolado pois desta forma é possível monitorar melhor a rejeição. Mas esta tendência está diminuindo ano após ano devido a fatores como a melhoria crescente nos esquemas imunossupressores, permitindo que não sejam tão necessárias as medições de amilase na urina, fator principal para a escolha da drenagem na bexiga.

A técnica de drenagem portal (drena-se o retorno venoso do pâncreas para os vasos sanguíneos que vão para o fígado) há pouco tempo divulgada pela imprensa, não tem recebido muita adesão por parte dos cirurgiões, havendo uma taxa de utilização de apenas 15%, em média, pelos cirurgiões em todo o mundo.

Estabelecendo um comparativo entre estas duas técnicas, enquanto a utilização da derivação entérica vem crescendo em todo o mundo, a utilização da drenagem portal surgiu e estacionou. Em resumo, o interesse pela drenagem portal foi rápido, mas estagnou enquanto o interesse pela derivação entérica é progressivo e crescente.

Na questão da imunossupressão, a maioria dos grupos usa Timoglobulina, ou Campath, que são as drogas atualmente mais empregadas nos primeiros dias do transplante como indução. Há também tendência, que acho interessante, de manter níveis menores de imunossupressão, principalmente do Tacrolimus pelo seu potencial nefrotoxicidade. Em resumo, quanto às drogas, a grande mudança está nos níveis de dosagem e não nos novos tipos de medicamentos. A grande vantagem disto é o menor índice de efeitos colaterais.

Outro fator importante é que praticamente todos os grupos estão retirando os corticóides dos esquemas imunossupressores. Em termos internacionais é até constrangedor para um grupo dizer que ainda utiliza corticóides em seu esquema imunossupressor e esta tendência acontece mesmo para os transplantes isolados. Este procedimento foi adotado primeiramente para os transplantes duplos, sujeitos a menor taxa de rejeição, depois para o transplante de pâncreas após rim e por fim para o transplante de pâncreas isolado. Portanto, atualmente, eu calculo que cerca de 80 % dos transplantes de pâncreas são sem corticóides (isto envolvendo todas as categorias – pâncreas isolado, pâncreas/rim e pâncreas após rim).

 
Portal Diabetes: O que fazer quando um paciente diabético que está em insuficiência renal possui doador vivo?
 

Dr. Marcelo Perosa: Este foi um tema muito discutido e muito interessante no Congresso do qual participei, expondo inclusive casos que relatam a nossa realidade. A questão é: devemos manter este paciente na fila do transplante de pâncreas-rim com ambos os órgãos de doador falecido ou utilizar seu doador renal vivo, optando por realizar o transplante de pâncreas após rim alguns meses após o primeiro? Tivemos uma mesa de debates com uma participação muito saudável de prós e contras a respeito deste assunto e para mim, ficou claro que depende muito da mortalidade em fila e do tempo de permanência do paciente na mesma. Por exemplo, Wisconsin é um grupo bastante atuante, principalmente em transplantes duplos nos EUA, região onde o tempo de espera de um paciente é de apenas 3 meses. Já em outras regiões também dos EUA, o tempo de espera é bastante parecido com o nosso, atualmente de 3 anos em fila para transplante duplo Pâncreas/Rim para o estado de São Paulo, sendo que a mortalidade dos pacientes em espera para este tipo de transplante é de 18% a.a.; Já para os pacientes que conseguiram fazer um transplante renal com doador vivo e estão na fila do pâncreas após rim, praticamente todos conseguem alcançar o transplante de pâncreas, isto é, a mortalidade em fila só de pâncreas é desprezível. Então, a resposta é a seguinte: quando a mortalidade é alta e o tempo de espera é longo para transplante duplo, não há dúvida quanto a fazer o transplante de rim com doador vivo primeiro.

Como a principal causa de óbito em diabéticos com insuficiência Renal são intercorrências na diálise, quanto antes retirarmos o paciente da diálise, menor será a mortalidade. Hoje sabemos que o tempo médio de um transplante duplo pâncreas/rim está em torno dos 12 anos, ou seja, 50% dos pacientes que conseguiram fazer o transplante duplo vão ter seu transplante funcionando ao final dos 12 anos. Já o mesmo tempo médio para o transplante de pâncreas isolado e pâncreas após rim é de 7 anos. Sabemos também que a mortalidade, em nosso meio, após os transplantes de pâncreas-rim é em torno de 10% e, para o transplante de pâncreas após rim, cerca de 3%.

Considerando apenas os dados da duração do transplante, podemos perguntar “por que trocar os 12 anos de duração de um transplante duplo pelos 7 anos de um transplante de pâncreas Após Rim?” O problema é que, na nossa realidade, metade dos candidatos a pâncreas/rim morre sem chegar ao transplante. Esta é a conta que devemos fazer! Não podemos analisar só os que chegaram ao transplante!! Então a nossa comparação tem que ser: a partir do momento em que se coloca o paciente na fila do transplante. Por exemplo, façamos uma conta simples: se colocarmos 100 pacientes na fila de transplante duplo pâncreas/rim, qual será o resultado final? Metade morrerá sem chegar ao transplante, portanto, restaram 50 pacientes. Dos 50 que alcançaram o transplante, 10% (5 doentes ) terão mortalidade no primeiro ano após o procedimento. Restaram 45 pacientes. Destes, 50% (aproximadamente 23) terão o rim e o pâncreas funcionando após 12 anos. Assim, de 100 inicialmente inscritos, teremos 23 vivos e com rim e pâncreas funcionando após 12 anos.

Em contrapartida, se fizermos inicialmente 100 transplantes renais, doador vivo, em diabéticos com indicação também de transplante de pâncreas. Mortalidade após o transplante só de rim cerca de 1%. Assim, conseguiremos inscrever 99 para a fila do pâncreas, onde praticamente não existe mortalidade durante a espera e todos alcançam o transplante de pâncreas. Sendo assim, realizaremos o transplante de pâncreas após rim em 99 casos. Descontando a mortalidade de 3 % no primeiro ano depois do transplante de pâncreas pós-rim, perderemos mais 3 pacientes, restando-nos 96. Destes 96, metade (48) terá o pâncreas funcionando ao final de 7 anos. Portanto, em locais onde a fila para transplante duplo é longa e a mortalidade na fila é alta, o que se percebe é que o caminho de fazer o rim primeiro com doador vivo e o pâncreas após rim, num segundo momento, propicia maior número de pessoas vivas e com acesso ao transplante. Na nossa realidade atual, eu prefiro fazer o transplante de pâncreas após rim, mesmo sabendo que o pâncreas pode durar menos, mas o importante é que o paciente fique vivo por mais tempo.

Em resumo, qual o objetivo final? Para nós, é ter o paciente vivo, de preferência sem diabetes e sem insuficiência renal. Desta forma, o que fazemos já há algum tempo em nossa equipe é perguntar para todo paciente que entra se ele possui doador renal vivo. Se tiver, já fazemos o transplante renal antes. E esta é também uma tendência mundial, apesar de alguns grupos ainda darem preferência a fazer o paciente esperar pelo doador único de pâncreas e rim. Nossa escolha implica em fatores tais como evitar ou minimizar o tempo do paciente em diálise, evitando-se assim os riscos de complicações que a insuficiência renal causa no paciente diabético.

Não podemos nos esquecer para os pacientes que dispõem de doador vivo renal que também há a possibilidade de fazer o transplante duplo (tudo ao mesmo tempo) mas com doadores diferentes, isto é, doador vivo para rim e falecido para o pâncreas. Nosso grupo hoje é o mais atuante no mundo com esta modalidade de transplante e também com bons resultados.

 
Portal Diabetes: O fato de o paciente sair da hemodiálise após um transplante de rim faz com que ele se cuide melhor e fique mais capacitado para fazer o transplante de pâncreas após rim?
 

Dr. Marcelo Perosa: Sim, porque ele ganha massa muscular, nutricionalmente ele fica melhor, se ele tiver uma infecção vai combater melhor e estas são razões já suficientes para que ele consiga maior sucesso no transplante de pâncreas do que teria se resolvesse esperar os três anos na fila do transplante duplo.

Portal Diabetes: Mesmo que ele já tenha feito um transplante de rim anteriormente, ele pode fazer o transplante de pâncreas após rim?

 

Dr. Marcelo Perosa: Pode desde que preencha alguns critérios: se ele ficou diabético após o transplante renal, não se recomenda porque no caso é um diabetes induzido pelas drogas ou um diabetes tipo 2 recém diagnosticado, sem indicação de transplante de pâncreas. Alguns imunossupressores induzem o diabetes e isto mesmo em transplantes não de pâncreas, mas de fígado ou rim, por exemplo. Por outro lado, se o paciente já era diabético insulino-dependente quando se submeteu ao transplante renal, via de regra terá indicação do transplante de pâncreas após rim.

Muitos nefrologistas acham que se o paciente fez o transplante renal e está “bem” com seu Diabetes, não deve fazer o pâncreas após rim. Porém vão aqui duas considerações:

  1. O paciente era diabético e renal crônico, situação de consenso quanto ao benefício do transplante de pâncreas e rim. Se por alguma razão, conseguiu fazer o rim primeiro, por que perderia a indicação de fazer o pâncreas? Fazer o transplante duplo ou o rim seguido de pâncreas pós-rim é mero planejamento estratégico dependendo da disponibilidade de doador vivo renal, tempo a esperar na fila, condição clínica do paciente. O objetivo final no diabético em insuficiência renal é se livrar da diálise através do transplante renal e se livrar do Diabetes através do transplante de pâncreas. Se tal objetivo será alcançado com uma ou 2 cirurgias, é apenas questão de planejamento.
  2. Não podemos esquecer de que se o diabético estivesse "bem" com a insulina, não teria perdido seu rim e evoluído para a diálise. Portanto, em um paciente já diabético insulino-dependente no momento do transplante renal, via de regra, terá indicação do transplante de pâncreas após rim.

 

 
Portal Diabetes: Como o senhor avalia o recente período em que esteve na Universidade de Minnesota-EUA?
 

Dr. Marcelo Perosa: Como o congresso do IPITA era em Minneapolis, nós ficamos na Universidade de Minnesota uma semana antes visitando este Serviço. Aliás, sempre que tenho oportunidade, visito este serviço. Minnesota sempre foi o centro mais ativo de pâncreas do mundo e foi lá que nossa equipe fez o treinamento. Avalio como boa nossa permanência em vários aspectos, mas, sobretudo por constatar que não havia nada muito importante por aprender, tudo que se está se fazendo por lá, nossa equipe já está fazendo no Brasil. Em uma semana tivemos a oportunidade de presenciar um transplante e constatar que a técnica utilizada é idêntica à nossa, inclusive nos cuidados relativos à imunossupressão e pós-operatório, talvez com uma dose menor ainda de imunossupressores.

Mas o que considero mais importante é que nos convidaram para fazer uma conferência sobre a situação do Transplante de Pâncreas no Brasil; fiz esta conferência para as pessoas que foram meus professores há 13 anos atrás, ou seja, foi muito gratificante mostrar para David Sutherland, MD, Ph.D., pioneiro do transplante de pâncreas nos EUA, John S. Najarian, MD, que é o pioneiro em transplante de rim em diabéticos no mundo e o Raja Kandaswamy, M.D. que é hoje o cirurgião braço direito de Sutherland - e todo seu staff. Assim, fui a Minnesota pela primeira vez em 1994 e, 13 anos após, pude voltar mostrando o que construímos no Brasil neste período. Apesar do respeito que sempre demonstraram pela nossa equipe, nunca tiveram oportunidade de conhecer os detalhes do nosso trabalho e desta vez tive a oportunidade de mostrar-lhes. O que mais lhes chamou a atenção foi o fato de estarmos entre os três centros que mais fazem transplante de pâncreas no mundo, mesmo com os níveis de doação muito baixos do nosso país. Portanto, quando mostrei o nosso índice de doação, que é 6 por milhão de habitantes, no Brasil, e mostrei que nossa equipe faz 60 pâncreas por ano, eles ficaram muito impressionados.

Obviamente fizeram os cálculos se perguntando se tivéssemos 20 por milhão de doação no Brasil, o que faríamos?... Apenas para esclarecimento, 20 por milhão é o índice médio dos EUA e da maioria dos países desenvolvidos, com exceção da Espanha, que é de 35 doações por milhão.

Também tive a oportunidade de mostrar os motivos pelos quais conseguimos um bom número de transplantes de pâncreas mesmo com baixos índices de doação: indo ao local mesmo em aviões desconfortáveis, não recusando um órgão apenas com informações sobre suas condições por telefone, verificando sempre a macroscopia do órgão; desta forma evitamos o desperdício de órgãos sadios e transplantáveis.

 
Portal Diabetes: Como foi sua participação no IPITA - International Pancreas and Islet Transplant Association – e qual a importância do mesmo?
 

Dr. Marcelo Perosa: O IPITA é o Congresso internacional da Associação de Pâncreas e Ilhotas e se realiza a cada 2 anos. É o principal congresso internacional específico para os estudiosos da cura do diabetes com tecnologias diferentes, não só o transplante. Neste ano, em especial, foi um evento que eles chamaram de Joint Conference, que foi um evento conjunto entre as Associações de Xenotransplante e Transplante Celular. É claro que fiquei mais focado nas salas de pâncreas, mesmo porque não dava para acompanhar tudo, mas trata-se de uma grande oportunidade para encontrarmos comunidades que têm como objetivo a cura do diabetes porque nos outros eventos de transplantes os temas são muito globais, (rins, coração, fígado, etc.) e no IPITA o tema é somente a cura do diabetes.

Participamos levando 6 trabalhos para apresentação, mas o mais importante foi justamente no que eu estava comentando, ou seja, os números do Brasil e nossa experiência. Já há uma cobrança da comunidade transplantadora que levemos um dos próximos IPITAs para o Brasil, o que seria ótimo e daria maior credibilidade ao Programa Brasileiro de Transplante Pancreático diante do mundo.

 
Portal Diabetes: Sua equipe foi consagrada no ranking 2006 como a mais atuante, em números absolutos, no mundo. A que fatores o senhor atribui este sucesso?
 

Dr. Marcelo Perosa: Na verdade, todos os anos a Terasaki Foundation, que reúne informações importantes sobre pesquisas relacionadas a transplante através de todo o mundo, publica um livro contendo o registro de atividades transplantadoras de todos os grupos.

Apesar de poucos grupos do Brasil enviarem seus números, nos EUA e na Europa quase todos participam. Portanto, através deste registro conseguimos ver e comparar a atividade transplantadora de todos e, para nossa grande surpresa, nossa equipe fechou o ano de 2006 como a primeira do mundo, superando inclusive Minneapolis, que atingiu o número de 58 transplantes de pâncreas em 2006, ao passo que nós conseguimos 59 (Tabela Anexa ).

Vale lembrar que os índices de doação no Brasil são bem menores do que nos EUA e a estrutura para captação é muito mais desenvolvida naquele país. Gostaria de realçar que isto não significa que a qualidade dos nossos transplantes é melhor ou pior, mas estes números em muito nos orgulham, pois quem vive a nossa realidade sabe o grande esforço pessoal que é necessário para tal conquista apesar dos baixos índices de doação e captação de órgãos no país.

Portal Diabetes: Quais outras novidades o senhor pode constatar em sua estadia em Mineápolis?

 

Dr. Marcelo Perosa: Uma grande novidade foi um teste que me chamou muito a atenção e que vamos tentar trazer para o Brasil, chamado ImmuKnow, da empresa Cylex. Este é um teste já aprovado pelo FDA (órgão que regulamenta os medicamentos no EUA) e é o primeiro teste a medir imunomodulação, que é um dos indicadores que todo transplantador desejaria ter em mãos, pois ele informa a resposta aos imunossupressores de cada paciente de forma individualizada e diz se a mesma dose é forte demais para um paciente, mas adequada para outro com as mesmas características.

Este resultado apresenta medidas muito mais eficientes pela individualização do tratamento, ao invés da generalização como é feito atualmente. Ele mede o nível de ATP dos Linfócitos CD4. Traduzindo, ATP é energia, ou seja, tudo que representa energia na célula é ATP e o Linfócito é quem rejeita, ou seja, é a célula guardiã que rejeita o órgão transplantado (invasor). Quando medimos a energia dos linfócitos (ATP), sabemos o quão forte está esta célula (muito energizada ou pouco energizada). Estes testes estão sendo feitos desde 2002 e descobriu-se que existe uma correlação muito estreita entre o nível de ATP no linfócito e a chance do paciente rejeitar o órgão transplantado.

O caso é que se ele toma muita imunossupressão, certamente ele não vai rejeitar, mas ele pode infectar. Se ele toma pouca, ele não infecta, mas ele pode rejeitar e o sonho do transplantador é manter a imunossupressão em um patamar intermediário, ou seja, que ele não infecte nem rejeite. Este teste parece ser o que mais próximo temos para obter este ideal.

Por exemplo, um paciente em UTI, com quadro de infecção e risco de rejeição. Este teste representará uma ferramenta importantíssima para decidirmos se podemos retirar sua imunossupressão sem perder o enxerto ou até qual nível podemos regular sua imunossupressão de forma a salvar sua vida e seu transplante.

 
CENTROS MAIS ATIVOS EM TRANSPLANTE DE PÂNCREAS NO MUNDO -2006 (CLINICAL TRANSPLANTS 2006)
Terasaki, UCLA Tissue Typing
Centro Pâncreas-Rim Pâncreas Total
Hepato (H.A.Einstein e Benef. Portuguesa, O. Cruz) 41 18 59
Minnesota 14 44 58
Indiana 27 31 58
Wisconsin 36 18 54
Riverside-California 54 0 54
Ohio 32 11 43
Pittsburgh 16 16 32
Northwestern – Chicago 21 11 32
Pisa-Italia 20 12 32
Manchester – Inglaterra 29 0 29
Michigan 20 9 29

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