Transplante de Pâncreas

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Entrevistas

Dr. Marcelo Perosa (SP): Comemoração dos 500 Transplantes de Pâncreas

Data de Publicação: 12/05/2010

Fonte: Portal Diabetes   

Portal Diabetes:Em 2009 completamos 13 anos de programa e 500 transplantes de pâncreas realizados. Qual é a importância disso?

 

Dr. Marcelo Perosa: A necessidade de transplante de pâncreas (TP) é em torno de 5 ou 6 por milhão de habitantes, enquanto que o transplante renal é de 60 por milhão, ou seja, para cada 10 transplantes renais que se fazem, o normal é que ocorra um transplante de pâncreas. Portanto a demanda e o grau de atividade de transplante de pâncreas é completamente diferente dos transplantes renais não só pela necessidade na população como também pela sua maior complexidade. Assim, ter um programa com 500 transplantes de pâncreas equivaleria a ter um programa com 5.000 transplantes renais. Com este cálculo, percebemos a dimensão de um programa com 500 transplantes de pâncreas, marca que poucos Centros no mundo e nenhum no Brasil atingiram e digna de repercussão internacional. Este é um primeiro aspecto.

Outra questão interessante é que desde 2002, ou seja, há 8 anos que o nosso grupo (Hepato - Hospital Albert Einstein, Beneficiência Portuguesa e Oswaldo Cruz em São Paulo) mantém atividade superior a 50 transplantes de pâncreas por ano. Poucos são os serviços no mundo que conseguem esse número de transplantação de pâncreas. É diferente do transplante de fígado e de rim, onde existem serviços fazendo 100, 200, 300 transplantes/ano, mas, para o pâncreas são pouquíssimas equipes pelo mundo que conseguem uma atividade mais marcante. Então isso tem posicionado e sempre posicionou nosso grupo entre os cinco mais ativos do mundo nos últimos 8 anos e considero outro fato de destaque também. Mesmo quando vamos a congressos internacionais é um dado que chama muita atenção. É uma atividade que impõe respeito em número de transplantes. É a maior experiência nacional e latino-americana em transplante de pâncreas.

Muito bem, isto é um contexto inicial. O que a gente pode mais notar ao longo destes 13 anos de programa, ao longo destes 500 transplantes? É que as coisas vão evoluindo. Como tudo, vai evoluindo em vários aspectos; portanto, podemos dividir a nossa atividade de transplantes em 3 períodos mais ou menos nítidos a que chame. A era I seria o início do programa, entre 1996 a 2000, onde foram realizados poucos transplantes, trinta e poucos transplantes de pâncreas, mas com um sucesso inicial muito grande e que foi decisivo para estimular e desencadear a regulamentação da legislação nacional em TP. Então isso foi decisivo, foi importante e eu acho que vocês, do Portal Diabetes, fazem parte disto também já que participaram desde o início do processo. Daí nós entramos na era II, que seria de 2001 a 2004, quando nós já tínhamos legislação regulamentada, critérios de distribuição de órgãos, a fila separada para o pâncreas e rim e este foi um período de franco crescimento. Foi então que começamos a fazer mais de 50 transplantes por ano. Sempre que se começa com muito entusiasmo e sucesso, nos tornamos confiantes demais e passamos a abrir muito o leque – e foi então que começamos a ter maiores complicações. Então, a era II para a gente foi um período de muito crescimento em atividade, mas também de uma abertura maior de critérios, tanto de seleção de doadores quanto de receptores e de alguns tropeços em relação aos resultados. E na era III, que corresponde à era atual, ou seja, de 2005 para cá, é a era, talvez, de maior maturidade, onde a gente começa com mais experiência no procedimento, a descobrir o momento ideal, o paciente ideal, o doador ideal e isso convergir para um sucesso maior. Então, ao longo destas três eras, claro que houve evolução em tudo: na parte técnica, na parte de imunossupressão, na parte de indicação, na parte de seleção e tudo isso foi parte deste aprendizado.

Eu acho que o que talvez valha a pena passar para vocês é o seguinte: Quando nós analisamos os nossos resultados nos diferentes períodos da nossa casuística – era I, era II, era III – o que a gente percebe? Os nossos transplantes de pâncreas solitários, incluindo isolado (TPI) e após rim (TPAR), sempre tiveram resultado muito bom e muito próximo dos EUA. O nosso resultado de pâncreas após rim (TPAR), em especial, tem sucesso acima da literatura internacional. Então, TPAR é o nosso programa de maior sucesso e bate as marcas do registro internacional. Onde existe problema, que acredito não ser somente nosso, mas de todos que lidam com as dificuldades do nosso país, é o programa de transplante de Pâncreas/rim Simultâneo (TPRS). O programa de pâncreas/rim, olhando nossos números, nunca conseguiu ter o mesmo sucesso encontrado internacionalmente. Ele sempre fica 10 a 15%, em termos de sucesso, inferior aos registros internacionais. Mesmo no último período, com maior experiência, em que imaginávamos ter melhorado, isto não aconteceu.

Então, o que a gente observa é que tudo melhorou: Pâncreas Isolado, Pâncreas Após Rim, o Transplante Duplo com Doador Vivo – que é uma modalidade que a gente também tem feito – exceto o duplo com doador falecido (TPRS), que continua sendo um procedimento com resultados aquém do que a gente desejava. Não é um resultado inviável, mas não é o resultado que a gente desejava. Portanto, essa é uma fotografia do nosso programa, o que a gente vê hoje. Como nós sempre norteamos nossas atividades baseadas nos resultados que obtemos, vamos tentando aperfeiçoar a dinâmica da nossa transplantação conforme o sucesso, ou seja, o que a gente está tentando é buscar o caminho ideal. Portanto, hoje o foco do nosso programa é deixar o Transplante duplo, com doador falecido só para pacientes em bom estado geral. Temos contra-indicado este procedimento a pacientes com grandes fatores de risco, isto é, coronariopatias graves, doença vascular grave, desnutrição moderada/grave e pacientes com falta de acesso para diálise. Estes pacientes não são bons para o transplante duplo pâncreas/rim com doador falecido. Estes pacientes devem fazer o rim inicialmente. Se não tiverem doador vivo de rim, é melhor que fiquem na fila só de rim e se eles melhorarem muito seu estado geral podem ser reavaliados posteriormente para um TP de pâncreas após rim. Este talvez tenha sido o maior aprendizado nestes 13 anos de trabalho, porque com o sucesso inicial que a gente obteve, acabamos abrindo o leque porque achamos que conseguiríamos transplantar todos os diabéticos graves e a gente começa a perceber que pâncreas/rim é um procedimento altamente complexo, seguido de mortalidade não desprezível e com índice maior de complicação do que o transplante só de rim. O grande segredo é oferecer o tamanho de tratamento que o estado do paciente suporta. Eu acho que este é o grande aprendizado para todos os grupos que crescem. Então hoje a gente tem a política de que o paciente que disponha de doador vivo renal deva fazer o rim antes e, após melhorar, voltar para fazer o pâncreas; ou ainda, se ele tem o doador vivo renal, ele pode tentar fazer o duplo usando o doador vivo de rim e só o pâncreas do doador falecido. Com isso a gente tem conseguido melhores resultados também. Todas as nossas categorias apresentam um resultado brilhante – Transplante de Pâncreas Isolado, Transplante de Pâncreas Após Rim e Transplante Duplo Pâncreas/Rim (com doador vivo renal); já o Transplante Duplo com doador falecido é o que apresenta resultados mais limitados e é por isso que a gente tem limitado, também, este procedimento.

 
Portal Diabetes: Sua equipe acaba de atingir a marca de 500 transplantes de pâncreas realizados no Brasil e com um dos melhores índices de sobrevida do paciente. Atingindo esta marca o senhor acredita que está consolidando o transplante de pâncreas como forma de tratamento do diabetes tipo 1?
 

Dr. Marcelo Perosa: Acho que sim. Eu acho que ter um grupo que alcança 500 transplante de pâncreas na América Latina, e este é o primeiro programa que alcança esta marca, é importante - até em respeito internacional de credibilidade. Como funcionam os transplantes de pâncreas? É muito comum a gente ver por aí, mesmo na Europa e nos EUA, alguns serviços abrem, têm uma fase de entusiasmo e depois fecham. Até costumo dizer que o difícil não é você iniciar um programa, mas sim você manter com sucesso porque realmente é um caminho muito espinhoso. Então, chegar a 500, significa que você foi teimoso, perseverante, você foi em frente e isto só acontece se você for obtendo sucesso. Ninguém quer fazer 500 com os pacientes fracassando. Portanto, chegar aos 500 transplantes é um marco importante do pondo de vista nacional, do ponto de vista de credibilidade internacional, do ponto de vista de consolidação do procedimento, também entre os médicos da nossa sociedade –saber que existem serviços com muita experiência, ou seja, que hoje sabem a medida certa do procedimento para o paciente diabético, qual é o transplante certo para o paciente certo. A que se deve isto? Acho que se deve a uma busca incessante da qualidade desde o início, desde quando a gente se propôs a fazer transplantes, em transplante de pâncreas em especial, de estar sempre aprendendo, sempre viajando, sempre fazendo intercâmbio, sempre trocando experiências, então isto é muito nítido no nosso programa. A gente nunca teve um programa engessado, nós sempre fomos assimilando outras técnicas, absorvendo outros protocolos e tentando adaptá-los à nossa realidade. Então, eu acho que esta flexibilidade, esta mente aberta para trazer novos conhecimentos é o que determina um resultado melhor, além do bom senso de adaptar tudo isso à realidade brasileira e às nossas limitações de saúde pública. Alguns grupos às vezes pecam por achar que o que é bom nos EUA é melhor para o Brasil. E não é.

Sabemos que nossas estruturas são diferentes, nossas limitações sociais, culturais, econômicas, então você deve adequar aqueles protocolos que são bons para eles para nossa realidade. Este, talvez, seja um bom senso que é decisivo para você ter resultados.

Portal Diabetes:Desde o início do programa, o modo de encarar o transplante de pâncreas como uma opção de tratamento para o diabético, desde que ele tenha indicação, se modificou por parte dos médicos e também por parte dos pacientes?

 

Dr. Marcelo Perosa: Eu acho que dos médicos sim; em parte. O transplante de pâncreas é um procedimento altamente reconhecido entre os nefrologistas mais atualizados, mas precisaria ser melhor divulgado entre nefrologistas de diálises pelo Brasil afora, que ainda não falam de transplante de pâncreas para seus pacientes com critérios de indicação. Porém, o que ainda está muito distante é a endocrinologia. A endocrinologia mal fala em transplante de pâncreas e tem uma postura ainda muito distante do transplante. É claro que o universo de pacientes da endocrinologia com critérios para o TP é pequeno. De qualquer forma, o desconhecimento da endocrinologia ainda é grande. Então, haveria necessidade de uma maior aproximação entre endocrinologistas e transplantadores. Por exemplo, nós estamos vendo agora, na cirurgia para diabéticos tipo 2 muito mais interesse por parte da endocrinologia do que houve em torno do transplante de pâncreas. Muitos endocrinologistas estão acenando com interesse para estas cirurgias metabólicas, mas isto não aconteceu e não acontece até hoje com relação ao transplante de pâncreas. Quer dizer, eles estão abertos à cirurgia do diabético tipo 2, mas ao transplante ainda existe muita restrição.

 
Portal Diabetes:Então se dá o caminho inverso: ao invés do médico falar sobre o transplante ao paciente diabético com complicações, é mais fácil o paciente se informar e questionar o médico a respeito desta forma de tratamento.
 

Dr. Marcelo Perosa: Não tenha dúvida. Eu acho que 90% dos pacientes que chegam até nós, chegam através de outros pacientes, ou pela internet. Raros são os pacientes que vêm encaminhados categoricamente pelo endocrinologista ou nefrologista. Então, eu acho que deve haver um trabalho na comunidade médica para divulgar mais o transplante de pâncreas. Vamos fazer o Evento dos 500 transplantes de Pâncreas, incluindo muitos profissionais de saúde para tentar divulgar cada vez mais este procedimento que vem crescendo.

 
Portal Diabetes:Por que, ainda hoje, um paciente diabético tipo 1 que apresenta um difícil controle ou que apresenta hipoglicemias assintomáticas, ainda encontra dificuldade para que ele tenha uma indicação para o transplante isolado?
 

Dr. Marcelo Perosa: Eu acho que existem duas razões. Uma razão é desconhecimento. A grande maioria dos endocrinologistas não se lembra do recurso do transplante. A minoria dos pacientes vai ser realmente hiperlábil, a maioria dos que se intitulam hiperlábeis são, na verdade, mal tratados. Entretanto para aqueles que são realmente hiperlábeis, a primeira dificuldade é seu endocrinologista assumir categoricamente que ele é um diabético de difícil controle. Então esta é a primeira dificuldade, ou seja, receber o diagnóstico de paciente hiperlábil. E o segundo motivo é que o TP de pâncreas isolado é, dentre todas as modalidades do transplante, a que dá mais trabalho, por incrível que pareça. É o transplante que tem mais rejeição, é o que precisa de maior imunossupressão; então, apesar dos resultados no TPI serem bons como um todo, observamos muito mais rejeição nesta modalidade. O TPI é um transplante de baixo índice de mortalidade quando comparado ao TPRS, porém tem maior perda de pâncreas por rejeição do que nos transplantes duplos. O grande risco do transplante duplo é o pós-operatório inicial, é a mortalidade pré-operatória. Passada esta fase, perde-se muito menos órgão por rejeição nos duplos do que no TP de pâncreas Isolado. Então, respondendo a esta pergunta, por um lado tem a própria limitação do procedimento – pâncreas isolado é um transplante mais desafiador – e em parte é pelo desconhecimento do médico que acompanha, de admitir que ele é hiperlábil e se lembrar do recurso do transplante.

 
Portal Diabetes:Por que no transplante duplo com doador vivo renal, que é uma das modalidades que o senhor acabou de citar, ainda existe dificuldade por parte de se encontrar um doador vivo e ainda existe uma resistência, até mesmo quando este doador é da família?
 

Dr. Marcelo Perosa: Aí não é só no duplo com doador vivo. Este é o contexto de toda a transplantação com doadores vivos. Qual é o cenário do transplante? Um país é mais desenvolvido, quanto menos doador vivo ele necessita. Se você tem um país muito ativo em transplante, ele deveria ter bastante doador falecido e usar o mínimo necessário de doador vivo. Então, o número de doador vivo que se se usa no país é inversamente proporcional à sua estrutura, à sua capacidade de captação de órgãos. No Brasil, apesar do crescimento da captação de órgãos de doadores falecidos, estamos ainda muito longe do ideal. Portanto, o nosso número de doadores vivos é relativamente alto. A gente sabe que metade dos transplantes de rim no país são feitos com doadores vivos, quando em países desenvolvidos, este número chega a 10 ou 20%. Eu acho que no Brasil, até que se alcance uma captação de doadores falecidos ideais - estamos atualmente com cerca de 7 por milhão de habitantes e precisamos chegar a pelo menos 20 por milhão, o que deve levar de 5 a 10 anos –a gente vai ter que usar bastante doador vivo ainda. Então hoje, 50% dos transplantes renais ainda ocorrem com doadores vivos. Qual é a dificuldade de se obter mais doador vivo? A dificuldade é mais da população acreditar no gesto da doação em vida, do paciente saber direitinho os riscos envolvidos, principalmente sobre a doação de rim, que é um procedimento seguro, apesar de não isento de riscos, que o doador vive normalmente com um rim só e, no caso do duplo com doador vivo renal, saber que existe essa categoria de transplante. Às vezes a pessoa nem sabe. Às vezes ela acha que, mesmo tendo um doador na família, ela fica na fila só porque é um candidato de duplo e só pode receber de doador falecido. Não é assim. Existe a possibilidade de usar o rim da família, desde que tenha um doador pronto e apenas o pâncreas de doador falecido.

Com isso ele ganha muito tempo na fila. Esta é uma estratégia que a gente usa cada vez mais. Em São Paulo o paciente troca 3 anos por 3 meses. É uma troca absurda em termos de tempo de espera e de risco de ele morrer na fila. Então, eu acho que o cenário da transplantação com doador vivo no Brasil é esse e a gente só vai diminuir a necessidade de doadores vivos quando tivermos disponibilidade adequada de doadores. E nós ainda estamos longe disto. Por exemplo: citamos muito o exemplo de Wisconsin (EUA). Naquele estado norte-americano, o tempo de espera para um transplante duplo é de dois a três meses. Quer dizer, de dois a três meses você consegue um pâncreas e um rim de um doador falecido. Portanto, para que eles vão usar um doador vivo se eles têm três meses de espera para um doador falecido? Portanto, a demanda do doador vivo é proporcional à espera. Se você tem uma espera de três anos, é claro que eu vou ter que procurar mais doadores vivos. Por isso que a nossa estratégia hoje é procurar doador vivo. Pode ser que daqui a três ou quatro anos eu esteja falando diferente. Vamos supor que o tempo de espera caia para seis meses. Daí nós vamos ver com outros olhos e talvez orientemos o paciente a esperar um pouquinho até que apareça um doador falecido para os dois órgãos. O que é necessário compreender é que o cenário da doação de doador vivo acompanha o falecido, ele é inversamente proporcional. O falecido cai, aumenta o vivo, porque a gente tem que tirar os pacientes da fila; aumenta o número de doador falecido, cai o de doador vivo e isto é um indicador de desenvolvimento.

 
Portal Diabetes: A sua equipe possui um diferencial por fazer transplante de pâncreas em pacientes com diabetes tipo 2, mas que tinham graves complicações renais. Como está a situação deste tipo de procedimento hoje em dia e qual o índice de sucesso?
 

Dr. Marcelo Perosa: Na verdade, o diabetes tipo 2 é uma indicação de exceção para o TP, ainda mais com a cirurgia para o diabetes tipo 2 que vai ganhando espaço, cada vez menos passamos a indicar transplante para estes pacientes. É claro que se ele está em insuficiência renal é um outro perfil, mas a indicação para o diabete tipo 2 sempre vai ser pequena porque são pacientes que se beneficiam mais de outros tipos de tratamentos e o risco do transplante muitas vezes não vale a pena, pois são pacientes mais idosos, mais obesos, de alto risco cardiovascular. Nosso grupo realizou TP no máximo em dez casos de DM tipo 2 e a gente só faz quando realmente o paciente não é obeso, não usa doses excessivas de insulina e já está em diálise, portanto, vai precisar fazer o TP de rim. Então, para estes casos que nós fizemos com estes critérios, o resultado foi idêntico aos outros, não houve diferença nenhuma: o paciente ficou sem insulina e sem diabetes. Mas eu acho que aplicação de transplante para o diabetes tipo 2 sempre vai ser muito limitada.

Portal Diabetes:O senhor poderia comentar algo, baseado nos números de sua equipe de transplante de pâncreas, sobre a qualidade de vida do paciente pós-transplante que era um diabético com sérias complicações e que já não tinha sequer esperança de futuro e hoje possuem uma boa qualidade de vida.

 

Dr. Marcelo Perosa: Isto são os pacientes que têm que dizer...Vocês sabem bem melhor do que nós, mas o que a gente percebe, eu acho, é o aparecimento de uma nova esperança que não existia; são pacientes diabéticos, com insuficiência renal, em hemodiálise, com chance de morrer em três ou quatro anos, ou seja, são pacientes realmente fadados a uma evolução muito ruim. Você transplantá-los e tirá-los deste grupo de risco e, além disto, oferecer uma chance de frear tudo que o diabetes vinha desenvolvendo de complicações não só no rim, mas em todos os sistemas, é uma chance única, é uma chance maravilhosa. Então, o que a gente vê pelos encontros que realizamos periodicamente e reunimos os pacientes é gratificante, é o que alimenta a luta do transplante; como é um estímulo ver o renascimento destes pacientes após o transplante. Eles começam a ter um novo planejamento de vida, voltam a ter suas atividades, constituem família, quer dizer, eles voltam a ter uma integração social na sua totalidade. Tudo isto é muito gratificante e isso é o que move a gente adiante.

 
Portal Diabetes:A promoção de eventos periódicos para discussão dos aspectos relacionados a doação de órgãos e ao transplante de pâncreas é uma forma segura e eficaz de contribuir para a qualidade de vida desses pacientes transplantados e para o esclarecimento da população de diabéticos de um modo geral sobre este procedimento?
 

Dr. Marcelo Perosa: Eu acho importantes os encontros. Os eventos são fundamentais, ainda são muito poucos...Na verdade, a nossa equipe faz esses encontros a cada 3 meses, encontros sempre abertos à população, mas ainda é pouco. Existem eventos sobre a doação de órgãos, mas acho que ainda é pouco. Esses eventos precisam ser multiplicados e talvez o que a gente precise no nosso modelo, que atualmente volta muito o encontro a pacientes e familiares, é educar mais o profissional de saúde também. Talvez a gente tenha que criar um perfil de encontro bem mais frequente para o profissional de saúde, pois é ele quem vai transmitir isso adiante. Talvez tenhamos que alternar, ou seja, fazer encontros voltados para pacientes e outros para profissionais de saúde para podermos ter acesso aos dois grupos que são igualmente importantes.

 
Portal Diabetes:O senhor poderia comentar, de modo geral e levando em conta toda sua experiência, o que ainda falta para consolidar o transplante de pâncreas, o que levou aos seus índices de sucesso, o que se modificou e o que ainda falta melhorar em termos de imunossupressão e em termos gerais.
 

Dr. Marcelo Perosa: O transplante de pâncreas está consolidado, quanto a isto não restam dúvidas. Para melhorar seria necessária maior penetração deste conhecimento por parte dos profissionais de saúde que lidam com diabetes, seja o diabetes com problema renal, diabetes com problemas visuais, neuropatias, pacientes que são o alvo do transplante. Por exemplo, vai haver um evento sobre diabetes, tem que ter um espaço para uma palestra sobre transplante; a Sociedade Brasileira de Diabetes vai fazer um curso, tem que ter uma palestra falando sobre transplante de pâncreas. O transplante é uma outra alternativa, como tem a insulina, como tem o hipoglicemiante e tudo mais...Então, tem que haver esse espaço. Isto ainda é muito deficiente. A nefrologia vai fazer um evento onde vai se abordar transplante renal e vai se falar sobre diabetes, tem que falar sobre transplante de pâncreas. Então esta inserção do tema, assim como existe a necessidade da inserção da doação de órgãos entre os intensivistas, dentre os neurologistas, o transplante de pâncreas tem que fazer parte da pauta desta sociedade. Então, isto ainda é um desafio que a gente tem. Em termos tecnológicos de desenvolvimento, não sei se dá para evoluir muito mais. Esta última fase nossa, talvez isto valha a pena citar para vocês, nós mudamos a técnica agora, colocando o transplante de pâncreas no sistema porta, ou seja, nas veias que vão para o fígado, e este no meu modo de entender, tem sido o método mais moderno, mais evoluído do transplante.

Nossos últimos 30 casos foram feitos com esta técnica e o resultado foi espetacular, com índices de rejeição baixíssimos, porque o fígado protege contra esta rejeição e se a gente faz o sangue do pâncreas passar pelo fígado, ele filtra esses antígenos, minimizando essas exposições à rejeição. Portanto, do ponto de vista técnico, eu não sei se a gente consegue evoluir muito mais do que a gente chegou. Eu acho que é importante em um grupo de transplantes maduro você dominar todas as técnicas e usar o recurso conforme a necessidade do paciente. Claro que você vai ter a sua técnica preferencial, mas você deve saber as outras. Dependendo da necessidade escolhe-se o melhor método. Do ponto de vista de imunossupressão, melhorou muito, mas precisa melhorar ainda mais. Provavelmente no que diz respeito a imunossupressores nefrotóxicos; um grande sonho é se dispor de imunossupressão que não tenha efeito colateral sobre o rim do paciente. Este é um grande desafio: uma imunossupressão menos tóxica, tolerável ao paciente e que não comprometa o rim. Quem sabe um dia, possamos tirar a imunossupressão, ou pelo menos cheguemos a imunossupressores menos tóxicos e de todas as toxidades, a principal atualmente é sobre o rim.

 
Portal Diabetes:Gostaríamos que o senhor fizesse as considerações finais:
 

Dr. Marcelo Perosa: Em considerações finais, eu acho que o que a gente tem a dizer é que foram 13 anos de muita luta. Foi um caminho muito duro, muito espinhoso, com alguns fracassos e muitos sucessos. Muito amadurecimento e muito gratificante. Eu acho que o resultado final de tudo isso, mesmo com as limitações que a gente tem no nosso país na área de saúde pública, de doação de órgãos e tudo mais, é muito gratificante; é estimulante ver quando você começa a formar uma comunidade nova de ex-diabéticos; quando se ousaria falar que “eu sou um ex-diabético”. Você criar um contexto diferente, você mudar um cenário, isto já é uma coisa que a gente sente que deixou um legado, deixou uma coisa construída. Então, isto sem dúvida é gratificante. Mensagem para os pacientes é que têm que lembrar que o transplante de pâncreas sempre vai ser um procedimento de exceção e não de regra. É um procedimento para pacientes de risco, porque enquanto o transplante tiver o risco da cirurgia, o risco da imunossupressão, ele nunca vai ser um procedimento que se indica livremente, sempre vai ser um procedimento de exceção. Para quem se indica? Para os diabéticos mais graves: para os diabéticos tipo 1 que não conseguem se controlar de jeito nenhum, apesar de uma boa aderência ao tratamento, ou que começam a desenvolver as complicações (rins, nervos, cardiovasculares, visuais). Este vai continuar sendo o foco do transplante, isto eu acho que não vai mudar muito; o que muda, talvez, é nós sabermos identificar qual o paciente que passou do momento. Não adianta querermos consertar uma situação que já está irremediável e que às vezes você pode comprometer o sucesso do transplante de pâncreas e fica aquela imagem de que o transplante de pâncreas complica demais. Às vezes é porque você indica tarde demais. Se o paciente chega tarde demais, o transplantador, muita vezes por compaixão ou querendo dar uma chance para o paciente, acaba indicando o transplante. Devemos deixar claro ao paciente encaminhado tarde demais que seu nefrologista, clínico ou endocrinologista deveriam tê-lo feito antes e não vamos, através do transplante, tentar remediar uma situação já irreparável. Quem sabe desta forma, os colegas de outras especialidades conscientizem-se com um encaminhamento mais precoce e o transplante ganhe outra dimensão de sucesso. A gente tem muito mais maturidade hoje para falar que o caminho deste paciente é fazer somente um transplante de rim. Dificilmente a gente tira a chance de um paciente falando que não tem nada a fazer, muito raro fazermos isto, mas hoje com muita liberdade eu falo “você não é um candidato a transplante duplo, faça o rim e se você melhorar muito, a gente avalia você novamente”. Então, eu acho que isto mudou. Portanto, o paciente tem que ter em mente que o transplante de pâncreas se presta para o diabético grave ainda em condições cirúrgicas e a mensagem para os profissionais de saúde é realmente reconhecer este paciente, é estar diante de um paciente diabético tipo 1, que não está conseguindo controle, que tem hipoglicemias assintomáticas, entra em coma, depende totalmente da presença do pai e da mãe para controle, não tem uma vida própria, não tem autonomia, ou ele está entrando em falência renal, está com as complicações em franca progressão, reconhecer este paciente e pelo menos falar que existe o transplante de pâncreas. Se os médicos pelo menos abrissem ou acenassem essa lembrança de que existe a possibilidade do transplante de pâncreas, não só fazendo o TP de rim, não só ficando em hemodiálise – a gente ainda ouve falar a frase “transplante de pâncreas ainda é experimental”. Então, eu acho que este é o compromisso do profissional de saúde: saber basicamente as indicações do TP e encaminhá-lo em tempo hábil.

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