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Bexiga Neurogênica e Impotência em Diabéticos

Data de Publicação: 15/12/2013

Fonte: Transplante de Pâncreas   
Autor: Dr. Antonio Otero Gil

Dr. Antonio Otero Gil

 

 

 

 

 

 

 

ENTREVISTA COM DR. ANTÔNIO OTERO GIL
UROLOGISTA, DOUTORADO PELA UNIVERDIDADE DE SÃO PAULO - CIRURGIÃO DE TRANSPLANTE RENAL E TRANSPLANTE DUPLO
ATUALMENTE PARTICIPA DO PROGRAMA DE TRANSPLANTE DE PÂNCREAS/RIM DO HOSPITAL ALBERT EINSTEIN – SÃO PAULO


O QUE É BEXIGA NEUROGÊNICA?

Bexiga neurogênica é uma denominação muito ampla e pode ser causada por vários motivos.
O importante é ter sempre em mente que o trato urinário tem 3 unidades. Uma unidade produtora de urina que são os rins; uma armazenadora de urina que é a bexiga e outra de expulsão que é o complexo uretro-vesical. O bom funcionamento do aparelho urinário depende da integração destes três sistemas.
Tudo tem que funcionar em função do rim para que ele não sofra. Este não pode ter pressão para produzir urina, enquanto que a bexiga deve ter uma boa capacidade de armazenamento com baixa pressão e uma boa expulsão sem pressão elevada. Precisa ter sincronismo entre a uretra e a bexiga.
Bexiga neurogênica significa qualquer tipo de bexiga onde exista uma alteração nessa capacidade de armazenamento e expulsão, seja de origem neurológica ou até algumas bexigas neurogênicas não neurogênicas que são quadros mais específicos. Bexiga neurogênica pode ser causada por deterioração dos nervos periféricos, por trauma raqui-medular ( paraplegia ou tetraplegia ), por uma AVC ( acidente vascular cerebral ) ou mesmo pelo diabetes. O diabetes não é só o aumento de açúcar no sangue ou a falta de insulina. O diabetes acaba causando uma neuropatia periférica e uma microangiopatia periférica. No caso da bexiga existe uma perda da capacidade de reconhecimento pelo próprio paciente de perceber que a bexiga está enchendo e uma perda da capacidade de expulsão da bexiga, ou seja, a perda da sensibilidade e da contratividade.


SINTOMAS


No caso do paciente diabético ele tem a capacidade da bexiga aumentada, uma sensibilidade diminuída e um resíduo vesical elevado. Isso ocorre devido a uma diminuição da sensibilidade vesical por causa da lesão do nervo periférico e uma diminuição da capacidade contrátil da bexiga, também pela diminuição dessa sensibilidade e pela troca da musculatura por fibrose do tecido. O paciente tem aumento do intervalo miccional, sensação de esvaziamento incompleto da bexiga, jato urinário fraco, sensação de replecção vesical o tempo todo e muitas vezes infecção urinária de repetição, pois o diabetes acaba causando uma diminuição da imunidade do paciente, grande parte tem resíduo urinário elevado, tendo infecção em virtude disso.


BEXIGA NEUROGÊNICA ASSINTOMÁTICA


No início a bexiga neurogênica pode ser assintomática, pois todo mundo tem uma reserva orgânica muito grande. Até as lesões neurológicas que o paciente apresenta se tornarem clinicamente relevantes, demanda um longo tempo. No início o resíduo é zero, depois é 20, 50, 100 ml até o paciente perceber que está com infecção.


BEXIGA NEUROGÊNICA/PROBLEMAS NA PRÓSTRATA


A bexiga neurogênica afeta ambos os sexos e no homem pode ser confundida com problemas na próstata. O paciente que tem prostatismo que pode ser dividido em obstrutivo ou irritativo, o crescimento prostático e a obstrução que ele causa pode fazer com que o paciente tenha dificuldade miccional, jato fraco, resíduo elevado, sintomas irritavos vesicais. Alguns pacientes prostáticos apresentam sintomas que alguns médicos tendem a encarar como prostatismo e não é, na verdade é um paciente diabético que tem problema vesical e está simulando prostatismo, e o tratamento é totalmente diferente.


DIAGNÓSTICO DA BEXIGA NEUROGÊNICA


O diagnóstico tem que ser feito com base na história do paciente, algum sintoma que leve a acreditar que tenha bexiga neurogênica, alguma doença que predisponha a ele, um quadro neurológico ou vascular, algo que possa levar o paciente a ter essa doença. O diagnóstico é feito com base no exame físico, muitas vezes no exame neurológico consegue-se saber se o paciente tem algum déficit neurológico periférico e través dos exames radiológicos, como ultrassom, uretrocistografia.
O exame mais importante para ver o padrão funcional da bexiga é o urodinâmico que nos dá a avaliação da capacidade de armazenamento e a pressão da bexiga, ou seja, como expulsa a urina. A bexiga neurogênica não tratada tende a evoluir para uma infecção urinária, sendo tratada de forma adequada pode cursar com bacteriúria, que significa não infecção urinária mas a presença da bactéria sem causar lesão ou pacientes livres de infecção totalmente.
O mais importante é fazer o diagnóstico acertado e dar o tratamento adequado para cada tipo de alteração funcional que aquele trato urinário apresentar.



INFECÇÕES URINÁRIAS / RIM

As infecções urinárias decorrentes da bexiga neurogênica não tratada podem afetar os rins, pois o paciente diabético com bexiga neurogênica que tem um deficiência grave de sensibilidade com contratividade bastante baixa, uma retenção urinária com resíduo miccional de mais de 1000ml que chama-se de “bexigona” é um tipo de paciente que tem uma pressão elevada dentro da bexiga que impede uma filtração renal normal. Isso faz com que os rins dilatem gerando um quadro de obstrução urinária com hiper pressão nos rins causando perda funcional ou mesmo infecção urinária que atrapalha o fluxo normal de urina e afeta os rins causando aumento da creatinina e queda do clearence de creatinina.


TRATAMENTO DA BEXIGA NEUROGÊNICA

No caso do diabético, em alguns medicamentos que tentam ajudar a contração vesical, nenhum deles provou ser efetivo em estudos científicos sérios. Em outros tipos de bexiga neurogênica como hiperativa ou com pressão elevada existem vários medicamentos que conseguem tratar e minimizar os efeitos deletérios da bexiga. Cada caso precisa ser estudado e a urodinâmica é fundamental para esse estudo, para determinar qual é o problema funcional e o melhor tratamento. O tratamento pode ser desde medicação até o cateterismo intermitente ( uso de sonda de alívio) que é realizado por grande parte dos diabéticos e tratamento cirúrgico, raramente usado para os diabéticos, mas muitas vezes para pacientes que tenham uma bexiga contraída, com menor capacidade, que não responde a medicação. Isso só será determinado com a avaliação evolutiva do paciente e dos exames que ele apresentar.


BEXIGA NEUROGÊNICA APÓS O TRANSPLANTE
COMPORTAMENTO DA BEXIGA NEUROGÊNICA EM PACIENTES TRANSPLANTADOS RENAIS, DUPLO OU PANCRÊAS ISOLADO


O paciente diabético juvenil sabe-se que aproximadamente metade deles vai apresentar algum tipo de lesão orgânica por causa do diabete, ou retinopatia, neuropatia ou nefropatia. Os pacientes diabéticos evoluem muito mal em diálise, então precisam ser transplantados rapidamente. A medicação para o transplante renal, com uso de corticóide, piora a diabete, e pode piorar a neuropatia e os problemas da diabete que ele apresenta. O transplante duplo ( pâncreas/rim ) tende a minimizar este fato tratando o diabetes cirurgicamente, normalizando os níveis de hemoglobina glicosilada e de glicemia, minimizando os efeitos deletérios que a própria imunossupressão pode causar. A literatura médica diz que uma das grandes vantagens do transplante duplo ou mesmo isolado de pâncreas é a melhora da neuropatia . Vale muito a pena transplantar o paciente porque a melhora da neuropatia é significativa inclusive para a hipotensão postural, gastroparesia e bexiga neurogênica, mas tudo também depende do grau de lesão que esse paciente tem. Mais pacientes que não apresentam lesões muito graves conseguem melhorar bastante ou estabilizar as complicações.



A IMPOTÊNCIA EM DIABÉTICOS


A disfunção erétil ( impotência ) vai aumentando progressivamente com a idade. A maior causa de quadro de disfunção erétil é psicogênica, depois disso pode ter causas vasculares neurológicas, problemas hormonais que vão prejudicar a potência do paciente. O paciente diabético tem uma causa vascular e neurológica porque tem uma perda da enervação periférica e também uma alteração vascular na microvasculatura que faz com que perca a potência também. No diabético juvenil isso aumenta com a idade, grande parte com menos de 40 anos não tem problema de impotência. Sabe-se também que apesar de existir um substrato orgânico que é a neuropatia e a vasculopatia no diabético grande parte ainda tem uma impotência psicogênica só pelo fato de saber que é diabético e tem chance de ficar impotente por causa disso. Isso precisa ser bem trabalhado com o paciente. Não são todos os pacientes diabéticos juvenis que vão ter impotência orgânica, mas pacientes que tem neuropatia diabética tem uma incidência maior de disfunção erétil. É raro o paciente que não tem nenhuma forma de neuropatia ou vasculopatia ter impotência orgânica. Esses pacientes talvez tenham impotência psicogênica com mais frequência. Por isso é importante saber identificar a causa da impotência.


IMPOTÊNCIA EM DIABÉTICOS SEM COMPLICAÇÕES


Alterações nos níveis glicêmicos esporádicas hipo ou hiperglicemia em diabéticos sem complicações não causa impotência temporária se esses pacientes apresentarem esse quadro provavelmente se trata de impotência psicogênica.


REVERSÃO DA IMPOTÊNCIA

Atualmente o tratamento evoluiu bastante, consegue-se tratar com medicação oral grande parte dos pacientes, principalmente aqueles com lesões vasculares ou neurológicas de menor importância. Não existe uma reversão do quadro já estabelecido da maneira como as pessoas pensam, mas existe uma parada no processo destrutivo orgânico que pode haver com o transplante ou um melhor tratamento clínico do diabetes juvenil e existe uma compensação que consegue-se fazer através de medicamentos orais ou auto-injeção e em casos mais graves o uso de prótese peniana.


TRATAMENTOS DISPONÍVEIS PARA IMPOTÊNCIA

São utilizados psicoterapia, medicação oral auto-injeção, aparelhos de sucção e também o uso de prótese. A escolha do tratamento depende do aporte cultural de cada paciente.
Atualmente a base do tratamento é a psicoterapia em grande parte dos pacientes a utilização de medicação oral para um bom número deles e para um menor número onde há indicação o uso de prótese, o tipo de prótese vai depender de uma série de fatores.


MEDICAÇÃO ORAL / PROBLEMAS PSICOLÓGICOS

O uso de medicação oral associado a psicoterapia até pode ser utilizado para ajudar o paciente a sair daquele período mais agudo de disfunção erétil, perda da autoestima, da confiança em casos de impotência psicogênica.


PRÓTESE PENIANA / INFECÇÃO – REJEIÇÃO

O uso de qualquer tipo de prótese pode causar infecção.
Rejeição atualmente é muito difícil, a maior parte das próteses é feita com material inerte, quase nenhum paciente apresenta rejeição. É preciso ver a indicação da colocação da prótese, a escolha do tipo, o tamanho da prótese, a escolha do tipo, o tamanho da prótese para cada paciente quando vai ser colocada, o que o paciente espera da cirurgia. É necessário explicar ao paciente o que vai acontecer, como vai ser sua vida com aquela prótese.
Muitas vezes alguns pacientes criam fantasias enormes a respeito do assunto. O grande problema é infecção especialmente especialmente no diabético que tem baixa resistência. Mas atualmente com as técnicas cirúrgicas utilizadas, antiobióticoterapia, e os centros cirúrgicos mais modernos, é um quadro muitas vezes minimizado, porém existe. Existe infecção de prótese, ruptura de corpo cavernoso, plenamente evitado se forem seguidos alguns padrões.


INFERTILIDADE EM DIABÉTICOS


O diabético pode apresentar uma queda de fertilidade por vários motivos: uma ejaculação retrógrada, uma fibrose do colo vesical mais infecção prostática, infecção urinária isso pode causar uma diminuição da vitalidade do número de espermatozoides, as infecções acabam alterando o esperma nesse quadro o diabético pode apresentar uma queda de fertilidade maior em relação à população.

 

 

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