Transplante de Pâncreas

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Transplante de Rim e Pâncreas e Transp. de Pâncreas Isolado

Data de Publicação: 03/01/2014

Fonte: Luiz Estevam   
Autor: Prof. Dr. Luiz Estevam

Cerca de um terço dos pacientes com Diabetes Mellitus tipo I desenvolve nefropatia diabética com insuficiência renal crônica. Quase sempre apresentam concomitante neuropatia periférica e visceral, retinopatia, vasculopatia periférica e coronariana.

Existem várias modalidades de transplante de rim e pâncreas em diabéticos: 1) doador falecido de rim e pâncreas concomitante; 2) doador de rim vivo e doador de pâncreas falecido; 3) primeiro realiza-se o transplante renal com doador vivo, seguido do transplante de pâncreas meses após e; 4) transplante de pâncreas isolado.

O transplante de rim e pâncreas também pode estar indicado em pacientes com Diabetes Mellitus tipo II, com massa corpórea normal, sem outras patologias importantes e de difícil controle glicêmico.

Pacientes com filtração glomerular abaixo de 20 ml/min/1,73m2 ou já em tratamento dialítico tem indicação de transplante renal e para transplante de pâncreas isolado a filtração glomerular deve ser superior a 60 mil/min/m2, com controle difícil dos níveis glicêmicos, atestado pelo médico endocrinologista ou então com as outras complicações de diabéticos muito aceleradas. Às vezes pode-se aceitar uma filtração glomerular abaixo de 60 ml/min/m2 desde que se tenha um doador vivo potencial.


PREPARO DO RECEPTOR

A avaliação do receptor é muito importante em relação às outras patologias que estes pacientes apresentam. A doença coronariana deve ser avaliada pela anaminese, eletrocardiograma, ecocardiograma, ecocardiograma com stress. A cintilografia miocárdica não é de baixa sensibilidade e nos casos de dúvida o melhor exame é a cinecoronariografia.
A circulação cerebral é analisada por Doppler de artérias cervicais, bem como os vasos ilíacos, uma vez que o uso de Gabolíneo é proibido quando a filtração glomeurlar está abaixo de 40 ml/min/m2.


DOADOR DE PÂNCREAS

Segundo a Central de Transplantes da Secretaria do Estado da Saúde, serão aceitos, como doadores falecidos de rim-pâncreas, aqueles com idades entre 18 a 45 anos, índice de massa corpórea (IMC) 30 Kg/m2 , sem antecedentes pessoais de Diabetes Mellitus.
Para doador de pâncreas, idade entre 5 e 50 anos, IMC 30 Kg/m2 e sem antecedentes pessoais de Diabetes Mellitus.
A avaliação clínica do captador é importante na aceitação do pâncreas.


DROGAS IMUNOSSUPRESSORAS

A indução com Thymoglobuline®, na dose de 6 mg/Kg é feita nos caos de pâncreas isolado, pâncreas pós rim e doador falecido pancreático e doador renal vivo. Deve ser feita em veia calibrosa  ou cateter central 1 a 1,5 ml/Kg em dias alternados diluído em soro fisiológico em bomba de infusão em seis horas, precedido de um anti-histâmico e Dipirona.

Sempre usamos o corticóide, Metilprednisolona 500 mg no dia da cirurgia, 250 mg no primeiro dia pós operatório (PO), 125 mg no segundo PO e depois Prednisona 0,5 mg/Kg, em dose decrescente até atingir 5 mg por dia no final do segundo mês e nunca é suspenso.

O Tacrolimo (Prograf®) na dose inicial de 2 mg/Kg em duas tomadas por dia, iniciando cindo dias antes quando o doador de rim for vivo ou no dia do transplante no casos de doador falecido e, no casos de pâncreas isolado. O nível sanguíneo deve ser avaliado após o terceiro dia, a cada três dias no início até atingir nível adequado, entre 10 a 15 ng/ml no primeiro mês e 8 a 10 ng/ml a partir de segundo mês.

O Micofenolato de Sódio (Myfortic®) na dose 1440 mg ou Micofenolato Mofetil (Cell Cept®) na dose de 2000 mg, em duas tomadas por dia, iniciando cinco dias antes, se doador vivo e, no dia do transplante, se doador falecido ou pâncreas isolado.

A dose pode ser diminuída devido aos efeitos colaterais, como gastrointestinais ou hematológicos.

São utilizados antibióticos profiláticos: 1) nos casos de transplante de pâncreas Cefalosporina de terceira geração por dois dias, Vancomicina por dois dias e Fuconazol por dois dias; 2) nos caos de transplante de rim isolado somente Cefalosporina de primeira geração por dois dias.

A heparinização sistêmica é iniciada no primeiro PO e mantida durante a internação, na alta hospitalar recebe Aspirina 100 mg/dia por um mês. Quando nota-se edema do pâncreas no intra operatório está indicado o uso de Sandostatina 0,1 mg duas vezes por via subcutâneo. Sempre que se usa Thymoglobuline, aplica-se Ganciclovir 5 mg/Kg endovenosa uma vez por dia.

Thiabendazol é utilizado por três dias e Bactrim F três vezes por semana por seis meses.

A profilaxia para citomegalovírus não é feita, visto que no Brasil não está disponível o Valganciclovir.


TÉCNICA CIRÚRGICA

O transplante renal, de preferência, o rim esquerdo na fossa ilíaca esquerda.

A técnica cirúrgica do pâncreas tem mudado com o tempo. Inicialmente, anastomose das artérias pancreáticas com Y das artérias ilíacas do doador na artéria ilíaca comum ou interna de acordo com as condições locais e veia na veia ilíaca, sendo o duodeno derivado  para a bexiga.

Devida às múltiplas complicações vesicais e a introdução do esquema imunossupressor atual, a derivação duodenal passou a ser feita em alça de Y-ROUX.

A técnica mais recente e mais fisiológica é a derivação duodeno duodeno e derivação venosa para a veia porta e a arterial para artéria ilíaca.

Deixa sempre o dreno de JP ou BLACIL no lado do pâncreas e às vezes no lado do rim. A dosagem de amilase na coleção do dreno é útil para a remoção do mesmo, quando o volume for menor que 50 ml e a amilase dentro da normalidade.


COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS

Trombose arterial ou venosa está em volta de 10% e, quase sempre o órgão é perdido. O diagnóstico se baseia na perda súbita da função, confirmada pelo ecodoppler e a remoção do órgão é feita de imediata.

Coleções peri  enxertos podem ocorrer, geralmente, se manifesta por febre, o diagnóstico é realizado com ultrasom ou tomografia e a drenagem com cateter quase sempre resolve.

Fístulas entéricas, raras e graves, quase sempre levam a remoção do órgão.

Devido a heparinização precoce hematomas peri enxerto podem surgir que são drenados.


No pós operatório mais tardio temos oclusão ou sub-oclusão intestinal que podem ser resolvidos com tratamento conservador ou cirúrgico.


COMPLICAÇÕES CLÍNICAS

Das complicações clínicas a mais freqüente é a infecção por citomegalovírus, principalmente nos pacientes que recebem Thymoglobuline®, pois, no Brasil não dispõe de droga prolifática – Valganciclovir. O diagnóstico precoce com antigenemia e tratamento com Cimevene® resolvem.

Infecções urinárias são freqüentes principalmente quando se usava a derivação vesical. A derivação vesical leva também a cistite e ureterite química e perda de água e bicarbonato de sódio com quadros graves de distúrbios hidroeletrolíticos. Deve-se fazer a conversão entérica da derivação e com técnicas cirúrgicas atuais estas complicações tendem a desaparecer.

Outras complicações infecciosas, cardiovasculares, metabólicas, neoplásicas, hematológicas, podem ocorrer, como acontecem no transplante renal isolado.

Atualmente com as novas medidas imunossupressoras, a manutenção dos níveis adequados das mesmas e um manejo clínico adequado, a incidência de rejeição está muito baixa, em volta de 15%.

Quando se fazia a derivação vesical a medida da amilasúria era útil no diagnóstico de rejeição, mas, atualmente, a dosagem de amilase e lipase diária nos primeiros sete dias e, depois semanalmente nos próximos dois a três meses, são casos de que sugerem rejeição. Pode-se fazer a suspeita precoce e confirmada por biópsia do enxerto, o surgimento de hiperglicemia indica rejeição grave. O tratamento é feito por Metilprednisolona ou Thymoglobuline® em cerca de 40% dos casos. Rejeição aguda mediada por anticorpo é extremamente rara em transplante pancreático. Nos transplantes rim-pâncreas simultâneo o aumento da creatinina sérica é um bom indicador de rejeição aguda.

A perda imunológica do pâncreas é maior no pâncreas solitário (15%) que nas outras modalidades (5%).

Quanto à imunossupressão à longo prazo podemos trocar o Micofenolato por Everolimo ou Rapamicina, devido a efeitos colaterais do Micofenolato ou rejeição crônica e pâncreas solitário.


RESULTADOS

Na Tabela I mostramos os resultados de Perosa, M. e col.(1) com mais de quinhentos transplantes de pâncreas. Nota-se que os melhores resultados são com pâncreas após rim e pâncreas com doador de rim vivo e, os piores resultados com pâncreas rim simultâneo com doador falecido e pâncreas solitário.

        Tabela I – Sobrevida no primeiro ano em porcentagem
Sobrevida no primeiro ano em porcentagem

Devido às condições de doador falecido, tempo de isquemia prolongado, doador não ideal, situação dos pacientes em mau estado já em hemodiálise, prefere-se primeiro fazer o transplante de rim com doador vivo e depois com o paciente em melhores condições, fazer o transplante de pâncreas.

A infecção à longo prazo é maior causa de perda de paciente, sendo 12% nos casos de transplante de pâncreas após rim e pâncreas isolado. A segunda causa de óbito é a cardiovascular.

A principal causa de perda de rim é óbito do paciente com enxerto funcionante: 15,3% pâncreas-rim doador falecido e 8,3% pâncreas e rim doadr vivo, seguido de causas técnicas. A principal causa de perda de pâncreas foi técnica – 16,5%, sendo a trombose a principal (10,2%), seguido de óbito com enxerto funcionante (13,4%).


FUNÇÃO PANCREÁTICA

Quando o doador é ideal e a cirurgia segue sem intercorrências cerca de 80% dos pacientes ficam sem insulina, o restante pode necessitar de dose pequena por um a dois meses.

O seguimento à longo prazo no serviço privado, somente 10% dos pacientes com transplante rim-pâncreas necessita Cloridrato de Metformina, estes com índice de massa corpórea alta, todos têm Peptídeo C e Hemoglobina Glicada normais.


REABILITAÇÃO E EVOLUÇÃO DAS OUTRAS COMPLICAÇÕES DO DIABETES

A melhora da qualidade de vida dos paciente é excelente.

A retinopatia não progride, a neuropatia periférica e visceral melhora muito à longo prazo. Pacientes em cateterismo vesical intermitente passam a urinar normalmente, pacientes com jejunostomia passam a se alimentar normal.

As lesões macrovasculares, tais como: coronariopatia, vasculopatia periférica e cerebral já estabelecidas, não regridem, por isso devem ter acompanhamento adequado, evitando óbito por doença coronariana com medidas profiláticas, bem como evitar amputações com cirurgias vasculares profiláticas.

O transplante de pâncreas é um procedimento trabalhoso, mas fantástico e mesmo que o enxerto é perdido, este pode ser retransplantado, com sucesso, um ano de sobrevida para paciente e pâncreas, 92% e 85% respectivamente, segundo Perosa(1).

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  • 1 – Perosa, M.; Crescentini, F.; Noujaim, H.; Mota, L.T.; Branez, J.R.; Ianhez, L.E.; Ferreira, G.F.; De Oliveira, R.A.; Genzini, T. – Over 500 pancreas transplants by a single team in São Paulo – Brazil. Clin. Transplant, 2011, 001:10;1111/j1399-0012 2011 01470x.
  • 2 – Noronha, I.L.; Mesquita, P.G.M.; Pestana, J.O.M. – Transplante renal no paciente diabético com doença renal crônica. J.Bras.Transpl., 13: 1374-1382, 2010.
  • 3 – Ferreira, G.F.; Ianhez L.E. – Manejo clínico do transplante renal. In Riella, M.C. Princípios de Nefrologia e Distúrbios Hidroeletrolíticos. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, 5ª. Edição, Capítulo 19, 1099-1118, 2010.

 

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